Liberaliseringen, der blev væk
Supermarkeder sælger håndkøbsmedicin, men liberaliseringen af apotekervæsenet er ikke nået længere end det. Staten og apotekerne dominerer den politiske dagsorden på trods af tidens stærke ideologiske pres mod monopoler og for markedsorienterede reformer.
Af Jakob Bjerg Larsen og Janine M. Traulsen.
Fra Lægemiddelforskning 2003
Fra 1. oktober 2001 har supermarkeder, kiosker og benzinstationer landet over kunnet sælge en række håndkøbslægemidler. Det er resultatet af langvarig og til tider ophedet debat om at liberalisere apotekervæsenet i Danmark.
Processen startede med krav om en fuldstændig liberalisering - fri nedsættelsesret for farmaceuter samt fri prisdannelse på lægemidler - men endte med en mindre justering af de bestående forhold. Hvorfor gik det sådan?
Vi har analyseret den politiske proces forud for lovændringen, og konklusionen er, at resultatet er formet af to modsatrettede kræfter. På den ene side har den politiske debat i de seneste år været præget af et generelt ideologisk pres imod monopoler og for markedsorienterede reformer, hvilket bl.a. har ført til liberalisering af elsektoren. På den anden side har apotekervæsenets 450 år gamle strukturer og normer virket stabiliserende og bremset større ændringer på området.
Beslutningen om at frigive salget af en række håndkøbslægemidler kan derfor ses som et led i en kontinuerlig udvikling af apotekerne. Den beskedne liberalisering har ikke ændret ved, at langt den meste medicin fortsat kun må sælges af apoteker, at staten kontrollerer antallet af apoteker, at et apotek kun kan ejes af en farmaceut, og at der er stram offentlig styring med hensyn til placering af apoteker og priserne på lægemidler.
Lægemiddelpolitik
Lægemidler er tæt reguleret. Overalt er der love, bekendtgørelser og guidelines, der i mindste detalje bestemmer, hvad der er lægemidler, hvordan de må laves, hvem der skal udføre arbejdet, og hvordan lægemidlerne skal distribueres og håndteres. Hvis rammerne ændres, forandres farmaceuternes rolle både på apoteket og i medicinalindustrien, hvor farmaceuter arbejder med udvikling, produktion og markedsføring. Hvis vi ønsker at forstå udviklingen af lægemiddelområdet og i særlig grad farmaceuternes placering i hele spillet, må vi undersøge de politiske processer, der fører til fastsættelse af nye regler.
På den måde kan vi øge indsigten i et meget komplekst område, som er præget af mange aktører, mange modsatrettede interesser og mange forsøg fra politisk side på at lave ændringer. Fokus på apotekerne
I ph.d.-projektet, som danner baggrund for denne artikel, har vi sat fokus på den del af lægemiddelpolitikken, der beskæftiger sig med, hvordan vi indretter distributionen af lægemidler til forbrugerne. Målet er at analysere distributionens udvikling i Danmark - fra den første apotekerbevilling, der blev givet af Kong Christian III i 1546, til ophævelsen af apoteksforbeholdet for en række håndkøbslægemidler i 2001.
Vi inddeler analysen i en historisk og en nutidig del. Ved hjælp af farmacihistoriske oversigtsværker, udskrifter af Rigsdags- og Folketingsdebatter samt artikler i fagtidsskrifter laves en overordnet fremstilling af de strukturer og normer, der har udviklet sig og præget de politiske beslutningsprocesser i perioden fra 1546 til 1994.
For perioden fra 1994 til 2001 udføres en mere detaljeret analyse af liberaliseringsdebatten: Hvilke aktører deltog? Hvad gjorde de? Og hvordan opfattede de forløbet? Denne analyse bygger ikke alene på skriftlig dokumentation som betænkninger, rapporter og høringssvar, men inkluderer også inter views med ministre, sundhedspolitiske ordførere og repræsentanter for de involverede interesseorganisationer.
Pres for monopolbrud
Efter en kort politisk debat i sommeren 1999 nedsatte daværende sundhedsminister Carsten Koch (S) et udvalg, der skulle vurdere reguleringen af salget af medicin. Målet var lavere patientpriser på lægemidler og lavere offentlige udgifter, samtidig med at sundhedspolitiske hensyn fortsat skulle tilgodeses.
Men allerede inden udvalget nåede at offentliggøre sit arbejde, indgik regulering af apotekervæsenet i finanslovsaftalen for år 2000. Om apotekervæsenet stod der bl.a.: "Regeringen fremlægger inden 1. juli 2000 et samlet beslutningsgrundlag for gennemførelsen af en liberalisering af apotekervæsenet i overensstemmelse med medicinudvalgets forslag".
Hvordan en liberalisering i praksis skulle gribes an, var endnu usikkert. Kun ét var sikkert: monopoler var utidssvarende, og markedskræfterne burde aktiveres noget mere. Der skulle liberaliseres!
Presset var ikke en politisk døgnflue. Krav om markedsorienterede reformer prægede og præger stadig den politiske dagsorden generelt. Inden for andre sektorer var gamle monopoler allerede liberaliseret . Et eksempel er elforsyningen. Her blev det danske elmarked liberaliseret i 1999 i kølvandet på liberaliseringer i Norge, Sverige, Finland og Tyskland.
Samtidig blev der gennemført flere apoteksreformer i Norden. I Island blev apotekslovgivningen liberaliseret allerede i 1996. På grund af den historiske tilknytning til Danmark var der inden reformen den samme regulering af distributionen af lægemidler som her i landet, og det gjorde erfaringerne fra Island særligt interessante for danske politikere.
Liberaliseringen i Island medførte store ændringer; der blev åbnet for priskonkurrence på lægemidler, etableringen af nye apoteker blev givet fri, og ejerskabet af apotekerne var ikke længere forbeholdt farmaceuter. I Norge blev apotekervæsenet liberaliseret i 2001, og det skete med stærk inspiration fra Island. Hvis man udelukkende ser på begivenhederne i slutningen af 1990'erne i Danmark, står det klart, at der på det tidspunkt var et massivt pres for at ændre distributionen af lægemidler radikalt. Men det skete ikke.
Stabiliserende faktorer
Der var nemlig et endnu større pres for at bibeholde apotekervæsenet, som det var. De strukturer og normer, der i tidens løb har udviklet sig omkring reguleringen af apotekervæsenet, virkede stabiliserende.
Grundlaget for stabiliteten skal findes i de tætte forbindelser mellem den danske stat og apotekerne - forbindelser, som udviklede sig i perioden fra 1546 til 1672. Lige siden dengang er alle revisioner af apotekerloven formet ud fra den eksisterende grundstruktur. Det tætte forhold mellem staten og apotekerne blev bygget op omkring en vægtning af interesser: Staten gav apotekerne monopol på salg (og i sin tid fremstilling) af lægemidler samt indflydelse på udformningen af apotekerloven. Til gengæld efterlevede apotekerne villigt alle krav og påbud fra staten. Apotekerne fik tryghed, og staten fik en sektor, der var nem at styre!
Denne korporative organisering har bevirket, at staten og de apoteksfaglige organisationer har domineret den politiske dagsorden fra 1672 og til i dag. De har defineret apotekervæsenets problemer og sammen vurderet, hvilke løsninger der var brugbare. Andre aktører - som den øvrige detailhandel - har haft meget svært ved at gøre deres synspunkter gældende i dette forum.
Et andet resultat af det mangeårige samarbejde mellem staten og de apoteksfaglige organisationer er, at reguleringen er meget kompleks. Apotekerne varetager mange opgaver, som er tæt forbundet med det offentlige sundhedsvæsen. For eksempel er apotekerne centrale i administrationen af sygesikringen, og de varetager uddannelsen af farmakonomer. Samtidig sikrer en udligningsordning mellem det faste antal af apoteker, at det kan lade sig gøre at opretholde apoteker i yderområderne, hvor der ikke er forretningsmæssig basis for driften.
Hvis den nuværende regulering ændres radikalt ved, at man tillader fri etablering af apoteker, kan staten få sværere ved at styre sektoren. Staten har i dag god kontrol med de ca. 280 private apoteker, men vil det være lige så nemt at få danske og udenlandske kapitalkæder til at varetage apoteksdrift i landets yderområder? Eller til at håndtere sygesikringstilskuddet til lægemidler? Hvis strukturen i apotekervæsenet ændres radikalt, har det mange praktiske konsekvenser.
Sidst, men ikke mindst, har Danmark et velfungerende og effektivt apotekervæsen. Avancen i apoteksleddet er blandt de laveste i Europa, og der er ikke folkelige krav for at ændre apotekerlovgivningen. Så hvorfor skulle politikerne kaste sig ud i et projekt, hvor der er lidt at vinde - men meget at tabe?
Hent artiklen i pdf-format
