Lille spejl på væggen der…

Praktiserende lægers vurdering af, hvem de er som person og læge, og hvem de ønsker at være, har betydning for deres udskrivning af lægemidler. Fremtidige forsøg på at ændre udskrivningsvanerne bør tage udgangspunkt i den enkelte læges opfattelse af sig selv.

Talrige undersøgelser har vist, at praktiserende læger ikke altid udskriver, som de burde ifølge idealerne for rationel lægemiddelterapi. Nogle gange får patienterne for eksempel recepter på antibiotika, selv om de næppe har bakterieinfektioner, og i andre tilfælde udskrives nervemedicin eller smertestillende piller i unødigt omfang.

Derfor har blandt andre amterne og de praktiserende lægers organisation forsøgt at ændre lægernes udskrivningsvaner med for eksempel skriftlig information - uden at det er lykkedes. Det skyldes blandt andet, at man har set på lægerne som en slags robotter. Hvis man bare trykkede på de rigtige knapper og gav den rigtige information, ville lægerne automatisk begynde at udskrive rigtigt.

I de senere år er instanserne begyndt at finde ud af, at dette billede af lægerne er for simpelt. Hvis kampagnerne skal virke, er det nødvendigt at sætte sig grundigt ind i, hvad lægerne tænker, forstå deres dagligdag og samarbejde med dem for at fremme kvalitetsudviklingen.

For at få en forståelse af lægernes eget perspektiv på deres udskrivning af lægemidler har vi interviewet 20 læger, hver i ca. to timer. Ni af lægerne blev også observeret en hel dag i deres praksis.

Undersøgelsen viste, at lægernes selvvurdering har afgørende betydning for deres udskrivning af lægemidler. Hvis lægerne i den konkrete situation mangler respekt for sig selv, øger de ofte deres selvagtelse ved at udskrive, som de mener er rigtigt - uden at gå på kompromis. Når lægerne derimod har stor selvrespekt, går de nogle gange lettere på kompromis i deres udskrivninger.

De praktiserende læger oplever, at de bliver presset af patienter, sygehuse, amter, kommuner og lægemiddelindustrien til at udskrive på en måde, de ikke selv ønsker. Ofte skærpes presset af mangel på tid til patienterne i dagligdagen.

Når lægerne giver efter for pression, bliver de skuffede over sig selv. Overgivelsen får dem til at stille spørgsmålstegn ved, hvem de egentlig er som læger og som personer. De begynder at tvivle på, om de virkelig er så stærke, gode og dygtige, som de havde troet og håbet.

Lægernes skuffelse over sig selv er ikke bare faglig, men lige så udtalt på det menneskelige plan. De oplever, at de ikke lytter nok til patienterne, ikke forstår dem og ikke håndterer patienterne godt nok ved udskrivning af lægemidler. Ofte udskriver lægerne recepter til trods for, at de ved, at det ikke er rigtigt fagligt set. Flere læger rapporterede for eksempel, hvordan de udskrev antibiotika, selv om sandsynligheden for, at patienten havde en bakterieinfektion var lille.

Mange gange er det svært både at håndtere patienterne rigtigt og samtidig udskrive korrekt. Lægerne er nødt til at prioritere det ene aspekt over det andet og oplever således både skuffelse og tilfredshed på samme tid.

En af lægerne fortalte, hvordan han helst udskrev nye lægemidler, fordi han mente, at de tit er bedst, fagligt set. Det gav dog et skår i glæden, menneskelig set, at patienterne skulle bruge mange penge.

"Problemet med de nye præparater er jo, at de er så dyre, ikke? Det er synd for vores patienter. Men man kan jo ikke lade være. Eller jeg kan i hvert fald ikke lade være med at sige: Hvis de nu er bedre, hvorfor skal patienterne så ikke have glæde af det?"

Lægerne oplever, at det er ubehageligt både at blive presset og at give efter for pres. En læge fortalte, hvordan han følte det efter at have givet efter for pres fra en migrænepatient, der ville have mere medicin: "Jamen jeg føler, jeg bliver groft udnyttet. Sådan en patient tærer jo på min personlighed. Det bliver et irritationsproblem frem for en rutineopgave, ikke? Så jeg kan gå og tygge på det i flere timer bagefter. I stedet for at lægge det væk."

Lægen oplevede at blive behandlet som et objekt, som en genstand, i stedet for som et menneske, en samarbejdspartner eller rådgiver. Han oplevede, at patienten manglede respekt for ham både som menneske og som læge. Lægen begyndte at spørge sig selv, om han i virkeligheden var for svag, om han nu egentlig var god nok?

Lægerne giver bestemt ikke altid efter, når patienter kræver mere medicin. Ofte vælger de at tage kampen op, når de møder kravene, gøre det de tror på og således markere sig selv: "Når patienten plager om den løsning, som jeg ikke tror på, bliver jeg nogle gange stædig og siger: Nej. Og siger: Jeg ved mere end du gør, og jeg mener ikke du skal sådan og sådan. Andre gange siger jeg: Jeg giver mine råd, og så må du selv om det. For patientens autonomi og min autonomi har noget at gøre med, hvornår jeg har brug for selvrespekt. For at kunne lide at se mig selv i spejlet."

Hvis lægerne får det skidt med sig selv, kan det medføre, at de gør sig ekstra umage for at udskrive fagligt korrekt. Hvis lægerne har det godt med sig selv, går de lettere på kompromis med patienterne.

Det er værd at bemærke, at lægerne ofte bevidst vælger at skrive faglig ukorrekt uden at have det skidt med sig selv, fordi de føler, at de menneskelige argumenter er i orden. Hvornår lægerne vælger at tage kampen op, og hvornår de vurderer, at sejren er i hus, varierer med, om lægerne synes, at det faglige eller det menneskelige i situationen er det vigtigste. Nogle læger er ikke tilfredse, før patienten gør lige præcis, som lægen synes er bedst fagligt set. Andre læger synes, at det er vigtigere at møde patienten på halvvejen:

"Så må man jo forhandle sig frem til et eller andet niveau man kan leve med." Interviewer: "Selv som læge? Er det det du mener?" Læge: "Som læge og som person, ja. Fordi man er nødt til at møde patienten. Man bliver i nogle situationer nødt til at give, slække på sine egne idealer. Fordi patientens idealer er der jo også."

Et fagligt og kollegialt fællesskab er vigtigt for, at lægerne lærer at være opmærksomme på, hvornår de får det skidt med sig selv og for at lære, hvornår de skal tage sig selv i nakken. De søger refleksion, inspiration og udvikling ved hjælp af pauser, kollegialt samvær, lægemiddelindustrien, patienterne, kurser, læsning af faglitteratur, sport, musik osv. "Risikoen er jo, at når man er alene, kan man gå og få sig sådan nogle uvaner, måske. Men der prøver vi at have sådan lidt faglig fællesskab."

Ved at bremse op, tage sig selv i nakken og udvikle sig bliver lægen bedre rustet til at tage kampen op mod kravene og beskytte sig selv. Risikoen bliver mindre for, at de ikke kan lide at se sig selv i spejlet.